鹤山市基本医疗保险实施细则

      

 

 第一条  根据《江门市基本医疗保险试行办法》（简称《试行办法》），结合本市实际，制定本实施细则。

    第二条 《试行办法》第二条被保险人所称全部员工、退休人员包括：

 （一）国家干部、固定职工、合同制职工（含下岗、停薪留职、离岗退养职工）、临时工；

 （二）符合在本市按月领取社会养老金条件的退休人员；

 （三）符合在本市按月领取退职金条件的退职人员。

 第三条  基本医疗保险业务由市社会保险经办机构负责，并赋予以下职能：

    （一）负责基本医疗保险管理和基本医疗保险基金的支付；

    （二）根据国家有关基本医疗保险法规和政策,对参保单位、被保险人以及定点医疗机构、定点零售药店等进行检查监督；

    （三）负责参保单位、被保险人、定点医疗机构、定点零售药店有关基本医疗保险情况的信息、档案的管理工作；

    （四）提供基本医疗保险咨询服务；

    （五）向政府报告基本医疗保险制度执行情况，提出改进和完善基本医疗保险制度的意见和建议。

第四条  单位和在职人员缴费标准，按《试行办法》第九条规定的标准缴纳。

第五条  退休人员按如下规定一次性缴纳医疗保险补偿费后，终身享受医疗保险待遇：

    （一）本实施细则实施前已退休的被保险人，由所在单位一次性缴纳20年的过渡性医疗保险补偿费,已退休年限可以抵减，抵减后不足10年的，按10年缴纳。

    （二）本实施细则实施后达到法定退休年龄的被保险人，其医疗保险缴费年限满20年的，退休时不再缴纳过渡性医疗保险补偿费；缴费年限不满20年的，减除实际缴费年限由单位一次性计补过渡性医疗保险补偿费。

（三）已转制的国有、市属企业退休人员的过渡性医疗保险补偿费，从企业职工集体股和保险基金中支付；未转制的，在以后转制时，退休人员的过渡性医疗保险补偿费，从企业的资产出让和清算收益中支付。

 （四）退休人员过渡性医疗保险补偿费的标准按缴纳时上年度市职工月平均工资的6.5%计算。

（五）企业进行经济性裁员时，离岗退养的职工可参照退休人员缴纳一次性的医疗保险补偿费的办法执行。但法定退休年龄前的年限的缴费标准，按上年度市职工月平均工资的8.5%计算。    

第六条  失业人员领取失业保险金期满未能重新就业的，参加基本医疗保险时，必须同时参加养老保险。其医疗保险缴费标准按上年度职工月平均工资的8.5%计算。到达法定退休年龄，可按本细则第五条第（二）款的规定由本人一次性补缴过渡性医疗保险补偿费。

 第七条  单位缴费划入被保险人个人账户比例，住院医疗费统筹基金的起付标准和统筹基金起付标准以上至统筹基金年度最高支付限额以内的自付比例，按下列的标准和办法执行：

    （一）个人账户按以下年龄段和比例从单位缴费中逐月划入：

35周岁以下为本人缴费工资的1.2%；

35周岁以上至45周岁为本人缴费工资的1.5%;

45周岁以上至退休为本人缴费工资的1.7%;

退休后为上年度市职工月平均工资的4% 。

    （二）被保险人患病住院医疗费统筹基金的起付标准:

    1、市人民医院、中医院为上年度市职工年均工资的7%；

2、妇幼保健院、镇卫生院为上年度市职工年均工资的6%；

3、市外三级医院为上年度市职工年均工资的12%，一、二级医院为10% 。

    （三）统筹基金年度最高支付限额为上年度市职工年平均工资的四倍（含起付额、个人自付部分），统筹基金起付标准以上至最高支付限额以内住院医疗费用段个人自付比例：

1、 起付标准以上至上年度市职工年平均工资100%(含100%)的部分,个人自付30%;

    2、医疗费用为上年度市职工年平均工资100%以上至200%（含200%）的部分，个人自付25%；

    3、医疗费用为上年度市职工年平均工资200%以上至300%（含300%）的部分，个人自付20%；

4、医疗费用为上年度市职工年平均工资300%以上至400%（含400%）的部分，个人自付15%；

5、退休人员在上述各费用段的自付比例减少5% 。

第八条  首次参加基本医疗保险的被保险人，当年度住院医疗费用支付限额按缴费次月至年度末实际缴费月数计算：

支付限额=(上年度职工年平均工资X4)/12× 实际缴费月数 。

以个体形式参加基本医疗保险的人员（登记失业人员除外）首次参保的，经身体检查合格后才能办理参保手续，连续缴费时间满六个月后才能享受基本医疗保险待遇。在参加基本医疗保险的同时，必须参加社会养老保险。

第九条  被保险人本人申请，经市社会保险经办机构核准，下列特定病种门诊费用，限额以下由统筹基金支付：

    （一）类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、系统性红斑锒疮、慢性活动性肝炎、重症糖尿病（空腹血糖>7.1MMOL/L或餐后2小时血糖>11MMOL/L）、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、肝硬化（ 失代偿期）、高血压病二期以上（含二期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞 ）及脑障碍性病变后遗症期、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染，每人每年最高限额为3000元；

    （二）恶性肿瘤（放疗、化疗），肾脏、心脏置换术及骨髓移植术后（药物治疗），慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗），每人每年最高限额为8000元。

    第十条  符合本细则第二条的（二）、（三）款规定的人员，如在国外和港、澳、台地区定居的，每年必须向市社会保险机构提供一次由我国政府驻当地使、领馆或办事机构（台湾地区的，由本人按当地规定）办理的生存证明，市社会保险经办机构凭生存证明办理本人个人账户划拨手续。因病临时入境就医的，按《试行办法》和本细则有关规定办理。

在国内异地定居的，每年须向市社会保险经办机构提供由当地公安户籍管理部门出具的生存证明，市社会保险经办机构凭生存证明办理本人个人账户划拨手续。

第十一条 基本医疗保险的登记和参保手续按如下办法办理：

    （一）在职职工和本单位的退休人员统一由单位负责到市社会保险经办机构办理；

    （二）本细则实施前，单位已经破产、解散、撤销或退休前与原单位解除劳动关系的退休人员，由本人到市社会保险经办机构办理；

 （三）失业人员在领取失业保险金期满后未能重新就业的，由本人到市社会保险经办机构办理。

第十二条  单位首次参加基本医疗保险的，按以下程序办理并提供有关资料：

    （一）提供社会保险登记证，上年度工资报表及相关资料；

    （二）提供被保险人的身份证（退休人员还需要提供退休证）及一寸半身正面近照一张；

 （三）填写《职工基本医疗保险登记表》;

 （四）办理基本医疗保险缴费手续；

    （五）办理被保险人个人账户卡手续。

    第十三条  被保险人增减变动时，单位应在当月的25日前到市社会保险经办机构办理变更手续（25日后发生的在次月办理），次月才停止或增加缴费。被保险人在本市内变动的，其个人账户卡可继续使用。

    第十四条  单位和被保险人拖欠基本医疗保险费的，按《试行办法》第四十六条的规定处理。经批准缓缴医疗保险费的，应在缓缴期限后的次月内一次性补缴，被保险人从补缴次月起继续享受基本医疗保险待遇。因缓缴而停止享受基本医疗保险待遇期间发生的住院医疗费用，市社会保险经办机构可凭票据按规定给予报销。欠费或缓缴期限超过三个月重新缴费的按首次参加基本医疗保险处理，欠费期间发生的医疗费用由所在单位负责。

    第十五条  基本医疗保险年度为每年的七月至次年的六月。被保险人跨年度住院的，其住院医疗费用按出院时的年度计算。

 第十六条  被保险人在门诊留院观察（含家庭病床）的医疗费用，按门诊支付办法结算。如在留院观察过程中需转为住院的，按住院办法结算。在24小时内，先后办理住院和出院手续的，不能列入住院费用结算范围。

    第十七条  经批准转往异地（指参保所在地以外，下同）医院住院或被保险人离开本市期间在异地医院治疗的所发生的住院医疗费用，先由个人垫付，市社会保险经办机构凭医院病历、收费清单、收款发票等有关资料审核报销。异地约定医院的住院医疗费按本细则第七条第（三）款的个人自付比例增加两个百分点计算，非约定医院的住院医疗费的个人自付比例增加五个百分点计算。

    第十八条  转院住院诊疗的条件、程序和要求。

 （一）被保险人符合下列条件之一的，经批准可转院：

 1、经市内首诊定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

 2、病情严重，而且市内首诊定点医疗机构不具备进行检查和治疗或抢救条件的。

（二）转院的程序：

1 、需在市内转院的（人民医院、中医院除外），只能向上一级定点医疗机构转院治疗。转院时，必须经定点医疗机构业务院长批准，并联系接收医院后办理手续。被保险人或其亲属自转院之日起5 天内报市社会保险经办机构备案。

2、转往国内异地约定医疗机构的，必须经定点医疗机构专科副主任以上医师提出申请，医务科审核、主管院长签名，并出具转院证明，由被保险人亲属报市社会保险经办机构核准后才能办理转院手续。病情危急的，经医务科或主管院长批准后先行转院，并自转院之日起7天内由被保险人亲属报市社会保险经办机构核准。

（三）转院的要求：

 1、市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，严格按照转院条件及转诊程序审批把关，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院。

 2、被保险人患病时应首先在本市定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往上一级定点医疗机构或异地约定医院。如无特殊原因转往非定点医疗机构或非约定医院，又未按规定办理转院手续的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

 3、经批准在国内异地住院时间一般不能超出过60天，超过的应凭收治医疗机构的证明，经市社会保险经办机构同意并办理延期手续。

第十九条 异地就医住院按以下办法办理：

（一）被保险人因公出差、休假、旅游、探亲等原因离开市内（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院的，须在住院后10天内，由本人或亲属到市社会保险经办机构办理异地住院登记手续。特殊情况不能直接办理的，应用电话报告，经办理登记手续后，其医疗费用按本细则第十七条规定处理。但逾期不办理登记手续或不报告的，市社会保险经办机构按被保险人自动放弃异地就医享受基本医疗保险待遇处理。

（二）被保险人由参保单位派驻国内异地机构工作或在国内异地定居的，可由本人在工作所在地或居住地选定一至两家公立医疗机构作为被保险人约定医疗机构，并由参保单位负责按以下办法报市社会保险经办机构审核，经审核确认后，可作为市医疗保险约定医疗机构。

 1、填报《鹤山市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》；

 2、提供被保险人个人资料；

 3、提供异地工作机构或居住地公安户籍管理部门等有关证明。

 被保险人异地患病在约定医院住院期间发生的医疗费用，按本细则第十七条规定处理；在异地期间不按规定办理医疗机构约定资格审核手续的，被保险人在异地期间发生的住院医疗费用，按本细则第七条第（三）款所规定的个人自付比例增加十个百分点计算。

（三）被保险人在异地住院后，如病情稳定并可转院的，应转回本市定点医疗机构就医，如转往异地医疗机构住院的，须依照本细则第十八条有关规定办理。

   第二十条 统筹基金不予支付费用的诊疗项目：

    （一）服务项目类：

    1、挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。

    2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士费、陪护费、护工费、陪人床位费，家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等，<手术加急费除外>）。

    （二）非疾病治疗项目类：

    1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、治疗等费用（如:重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、一般性色素沉着、老人斑、咖啡斑、外伤后斑痕、腋臭、白发、脱发、脱痣、除皱、穿耳、单双眼睑、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、种植牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、验光配镜，装配假眼、假肢、假发，非功能性的鼻面和乳房整形，鼻鼾<睡眠性呼吸困迫综合症除外>、变性手术，美容按摩、多毛症等的手术）。

    2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

    3、各种健康体检（如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用）。

4、出国出境工作、考察、探亲、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用。

5、各种预防保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。

6、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病人法学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。

7、属保健性的全身按摩费用。

8、各种保健性疗养费，使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

    （三）诊疗设备及医用材料类：

    1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人身信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

    2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器材。

    3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪<器>、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、电脑器、热敷袋、药枕、热枕、各种牵引带、神功元气袋等费用）。

    4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料（注射器、输血器、国产普通导管、尿布、头皮针、一次性导尿袋、人工肛门袋等除外）。

   （四）治疗项目类：

    1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

    2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

    3、近视眼矫形术。

    4、具有健美、保健性质的辅助性项目的治疗。包括：（1）气功疗法；（2）音乐疗法（精神病患者除外）；（3）保健性的营养疗法，磁疗等辅助性治疗项目；（4）心理治疗、平衡医学疗法；（5）非疾病的理疗；（6）各种磁疗，包括：感应磁、旋磁治疗、电磁椅、TDP特定电磁波辐射、穴位磁电疗、脉冲磁、高效电磁波治疗仪；（7）所有血液及成份血（对抢救、手术中用血及血色素等于或低于60G/L除外）、高价血、输血滞纳金。

（五）生活服务和服务设施项目：

 1、救护车费、就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费。

 2、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖费、自带风扇电费及损坏公物赔偿费。

 3、膳食费（含营养餐、药膳）、煎药费、洗理费。

 4、书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

 5、各种与诊疗无直接关系的费用（脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、日常清洁卫生费、营养餐费、卫生塑料袋费、卫生纸费、排尿排便器具费、押瓶费、排污费等）。

   （六）其他：

    1、各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查治疗费、鉴定性病检查治疗费、违反计划生育的一切医疗费用）。

    2、各种教学性、科研性和临床性的诊疗项目费用。

    3、住院期间加收的其它各类保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。

5、由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用。

 6、进入各级疗养院费用。

    第二十一条  统筹基金支付部分费用的诊疗项目，先由被保险人按以下比例自付后，再按本实施细则第七条第（三）项的规定支付。

 （一）诊疗设备及医用材料类：

    1、应用   射线计算机层摄影装置（CT）立体定向放射装置（   刀.   刀）、心脏及血管造影  线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查治疗项目。属检查项目的自付30%，属治疗项目的自付20% 。

    2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20% 。   

    3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），自付50% 。

  4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30% 。

  5、病床为普通病床A级四人房间，支付标准为每日25元，高于支付标准部分由被保险人自付，低于支付标准的按实际发生额计算。

    （二）治疗项目类：

    1、血液透析、腹膜透析自付10% 。

    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植30% 。

    3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架形成术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20% 。

 第二十二条  门诊医疗费用结算统一采用个人账户卡或现金支付方式结算。由被保险人每次进行门诊医疗时直接与定点医疗机构或定点零售药店结算。

第二十三条  住院费用结算办法。

（一）住院费用按定点医疗机构年人平均住院费用定额的办法结算。定额标准：本细则开始实施一年内按定点医疗机构1998年至1999年实际发生的平均住院费用计算，公式为：

    定额标准 =  98至99年住院费用总额-同期产科、儿科住院费总额  

                 98至99年住院总人次－同期产科、儿科住院人次                       

        实施满一年后，按定点医疗机构前2年住院费用的平均水平计算，并由市社会保险经办机构核定。

    （二）被保险人住院时，由定点医疗机构填写《基本医疗保险住院登记表》，并须在24小时内报市社会保险经办机构备案。出院时，定点医疗机构按本细则的规定，收取住院费用总额中被保险人应自付部分的金额，其余属基金支付的部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

    （三）定点医疗机构于每月15日前将上月被保险人的住院医疗费用结算情况，收费明细资料和有关住院资料报市社会保险经办机构审核，不符合规定的费用市社会保险经办机构不予拨付，并在拨付医疗费用总额中预留10%责任保证金后，其余应拨付的部分在30天内划转给定点医疗机构。

（四）市社会保险经办机构预留的责任保证金，在年终结算时，根据全年对定点医疗机构执行医疗保险规定和医疗服务质量的考核情况确定偿还保证金的数额。

（五）市社会保险经办机构对定点医疗机构的住院医疗费实行“定额控制，按实结算，以丰补歉”的结算原则。定点医疗机构每月结算的实际住院费低于定额标准时，余下部分暂留市社会保险经办机构作本医疗机构的结存数。若结算时的实际住院费高于定额标准的，可从结存数中支付，没有结存数的统筹基金不予支付。

 第二十四条  市社会保险管理部门应会同市卫生、药品管理部门分别制定《鹤山市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《鹤山市基本医疗保险定点零售药店管理办法》，凡符合规定条件的医疗机构和零售药店，可向市社会保险经办机构申请登记，经市社会保险管理部门审查批准的可作为市基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店，并与市社会保险经办机构签定协议书。

第二十五条  市社会保险管理部门应会同市卫生、药品管理部门，制定具体的定点医疗机构和定点零售药店工作责任制、医疗保险责任制、检查考核制度，由市社会保险经办机构对其为被保险人提供医疗服务和处方外配用药供应服务收费等情况，进行不定期的检查考核。

第二十六条  定点医疗机构和定点零售药店必须严格按基本医疗保险规定的医疗服务项目及有关的收费标准执行，凡超出规定范围的收费，统筹基金不予支付。医疗服务项目范围，药品目录范围和收费标准由市社会保险管理部门会同有关部门结合市的实际情况按规定进行修订，报市人民政府批准后公布实施。

第二十七条  医疗事故所造成的医疗费用，由定点医疗机构支付。但医疗事故发生前与医疗事故无直接关系的医疗费用，仍按本细则规定支付。

   第二十八条  被保险人出院带药量标准为：急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天；如因疾病治疗过程确需增加的，须经就诊的定点医疗机构征得市社会保险经办机构同意，方可增加带药量。

 第二十九条  定点医疗机构要坚持，“救死扶伤，遵守医德，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费”的原则。凡不在基本医疗保险规定范围内用药、检查、治疗的必须征得被保险人同意，并由被保险人承担费用。否则，发生的医疗费用由定点医疗机构自行承担。如统筹基金已支付的应予追回，并按《试行办法》的国家有关规定处理。

第三十条  定点医疗机构应当使用统一的基本医疗保险专用诊疗手册（病历）、处方、检查治疗单，医疗服务收费明细卡等医疗单据。凡不按规定执行的，市社会保险经办机构一律不予受理有关的基本医疗保险待遇结算手续，并按《定点医疗机构协议书》规定处罚。

第三十一条  本实施细则自7月1日起实施。

第三十二条  本实施细则由市社会保险管理部门负责解释。