1、被保险人住院登记。

当被保险人患病到定点医院就医，办理入院登记手续时需提供广发智能IC卡(简称IC卡)、身份证给医院。入院24小时内，由医院向本科上报住院登记资料。

2、被保险人出院后费用结算审核。

当被保险人办理出院手续时，由医院按基本医疗保险规定范围和标准与被保险人结算住院医疗费用。收取被保险人应支付的费用后，24小时内由医院向本科上报住院结算资料备案。

3、基本医疗保险住院费用月度结算。

定点医院每月15日前将上月被保险人住院所发生的费用总额(包括基金支付部分、个人自付、自费部分等)的结算资料汇总上报本科，本科在收到医院结算资料后30天内对上报的资料进行审核，审核后，将费用按定额进行结算的办法提出意见交本局基金管理科办理基金划拨手续。

(二)个人约定医院就诊审核步骤和手续

l、对照以下约定医院就诊条件。

①被保险人由参保单位派驻国内异地机构工作时，在当地患病住院的；

②被保险人在国内异地定居时，在居住地患病住院的。

2、提出申请。

申请个人约定医院时，应填写《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》，并提供以下资料： ①退休异地定居人员应提供本人身份证、户口本复印件；

②退休后长期居住异地人员应提供本人身份证、户口本复印件，单位出具什么原因及何时居住何地的证明；

③派驻异地人员应提供本人身份证、户口本复印件，单位出具何时派驻何地的证明。

3、约定医院住院费用结算。

当被保险人患病在个人约定医院住院时，住院后10天内需向本科报告登记备案，超l0天报告或没有报告备案的，基金不予支付； 出院后，携带以下资料到本科报销医疗费用：

①《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》；

②收费收据原件；

③收费明细单；

④住院病历或出院小结复印件；

⑤IC卡和身份证复印件；

⑥疾病诊断证明书；

⑦属医技类费用，提供检查诊断报告单复印件。

以上资料若提供不全的，不予审核待遇。

4、约定医院门诊治疗费用结算手续。

若在门诊发生的费用，请本人持以下资料到本科办理冲卡手续：

①个人约定医院申请表；

②收费收据原件；

③门诊病历记录或处方复印件；

④IC卡和身份证复印件。

若委托他人办理除以上资料外，还需委托人的身份证的原件和复印件以及被保险人的身份证复印件。 (三)异地医院就诊审核手续

l、被保险人因公出差、休假、旅游、探亲等原因离开市区(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的原则是：先住院，后到本科申请异地医院就诊手 续；

2、被保险人在异地患病办理住院后，入院10天内需由本人或亲属向本科报告登记备案，当出院后，发生的医疗费用先由被保险人垫付，报销医疗费时需提供以下资料：

①单位有关证明；

②收费收据原件

③医嘱明细清单；

④住院病历或出院小结复印件；

⑤Ic卡和身份证复印件； ⑥疾病诊断证明书；

⑦医技类费用，提供检查诊断报告单复印件。

4、若在门诊发生的费用，请本人持以下资料办理冲卡手续：

①个人约定医院申请表；

②收费收据原件；

③门诊病历记录或处方复印件；

④IC卡和身份证复印件。

　 若委托他人办理除以上资料外，还需委托人的身份证的原件和复印件以及被保险人的身份证复印件。

超过10天时间报告或没有报告本科备案的，发生的医疗费用基金不予支付。

(四)被保险人转诊审核手续

1、被保险人患病住院，因病情需要转院其它医院医治的，转诊前必须先往市定点医院批准，医院按规定，填报《江门市基本医疗保险转诊(含市内外)申请表》，经本科审核同意后方可享受转诊待遇；如自行转诊，其费用医疗保险基金不予报销。转院必须转往省内约定医疗机构。

2、被保险人出院后，发生的医疗费用先由被保险人垫付，然后凭有效票据及以下资料到本科办理报销手续：

①个人约定医院申请表；

②收费收据原件；

③收费明细单；

④住院病历或出院小结复印件；

⑤IC卡和身份证复印件；

⑥疾病诊断证明书；

⑦属医技类费用，提供检查诊断报告单复印件。

若委托他人办理除以上资料外，还需委托人的身份证的原件和复印件以及被保险人的身份证复印件。

(五)公务员医疗补助特殊病种门诊审核手续

1、领取《江门市国家公务员医疗补助特殊病种门诊专用病历》 (以下简称《专用病历》)。

首次领取《专用病历》的，由单位或个人填报《江门市直公务员医疗补助特殊病种病历登记表》，办理登记手续时须附以下资料：

①近期特殊病种门诊或住院的病历原件及复印件；

②检查化验报告单原件及复印件；

③二级以上医院专科医生开具的疾病诊断证明书。 2、《专用病历》更换。

被保险人若《专用病历》用完后，可凭旧病历到市社保局换领《专用病历》，原病历编号不变；若遗失《专用病历》的，应于一个工作日内电话向社保局报失，五个工作日内再办理补领《专用病历》手续。

3、特殊病种的门诊费用结算。

特殊病种范围的，被保险人须统一使用《专用病历》，结算时，门诊费用先由被保险人用IC卡或现金与医院结算。然后由被保险人本人、家属或单位持以下资 料：

①被保险人的《专用病历》；

②本人身份证(委托他人办理的，须同时提供委托人身份证原件及复印件)；

③IC卡；

④门诊收费专用收据；

⑤收费清单等。

到本科办理特殊病种门诊医疗费报销手续。

4、在异地就医手续同基本医疗保险异地医院就诊审核手续。

(六)公务员医疗补助住院登记及费用结算步骤和手续

1、当被保险人患病在定点医院住院，出院时，现由医院住院收费处按基本医疗保险规定的待遇标准办理费用结算，其中自付费用和自费费用需由个人现金支付。公务员在享受基本医疗保险待遇后，再享受公务员医疗补助报销的办法。即由本人，家属或单位持以下资料：

①住院收费处开出的医疗收费(含自付，自费)收据；

②基本医疗保险住院医疗费用结算单；

③个人身份证(委托他人办理的，须同时提供委托人身份证原件及复印件)；

④IC卡。

到本科按公务员补助标准办理报销手续，即被保险人住院自付费用(不包括起付线、自费费用)可按70%进行报销。

2、在异地就医手续同基本医疗保险异地医院就诊审核手续。

(七)企业离休干部医疗保障就诊审核手续

l、门诊就医登记和结算程序

当离休干部患病到定点医院门诊就医时，

(1)须向医院出示离休干部专用医疗证和身份证．离休干部门诊所发生的医疗费用，医院按离休干部医疗保障规定的范围和标准收取费用总额中基金不予支付的费用，其余的予以记帐方式结算。

(2)定点医院每月15日前将上月的医疗保障门诊、住院费用的结算资料汇总上报，由本科申核后，将费用按规定提出意见交本局基金管理科办理基金划拨手续。

2、 住院登记和费用结算程序

离休干部到定点医院住院时，

(1)须向医院出示离休干部专用医疗证和身份证，并办理入院手续，医院须在办理入院手续后的24小时内报本科备案。

(2)被保险人办理出院手续时，由医院按企业离休干部医疗保障的规定标准，先与被保险人结算，并收取住院自付医疗费用。出院后24小时内由医院向本科上报住院结算资料。

(3)定点医院每月15日前将上月离休干部住院的费用结算资料汇总上报本科，由本科审核后，将费用按规定提出意见交本局基金管理科办理基金划拨手续。

3，离休干部异地就医的审核手续

(1)在居住地指定一至两家公立医院。

国内异地安置的离休干部应在居住地指定一至两家公立医院作为约定医院，并填报《江门市医疗保障异地约定医院申请表》，提供当地公安户籍管理部门出具的生存证明由单位报本科备案。申请约定医院需。

在国内异地安置的离休干部，每年须向社保局提供由当地公安户籍管理部门出具的生存证明，本科凭生存证明办理享受待遇手续。 (2)离休干部在约定医院就医时，发生的医疗费用由被保险人自己先垫付，然后由单位或本人到本科办理报销手续，门诊费用报销时需提供以下资料：

①门诊收费收据原件；

②门诊病历或处方复印件；

住院费用报销时需提供以下资料：

①住院收费收据原件；

②电脑打印的住院收费明细表(医嘱费用查询单)：

③出院小结或病历复印件；

4、转院就医申请

离休干部因病情需要转院，必须向负责医治的定点医院专科副主任以上医师提出申请，医务科审核，主管院长签名，单位出具转院证明，由患者亲属负责报本科核准。特殊危急病人，经医务科或主管院长批准后先转院，并自转院的之日起5个工作日内报本科。未经核准而自行转院的，其住院费用不予支付。住院期间发生的医疗费用由被保险人自己先垫付，然后由单位或本人到本科办理报销手续，并提供以下资料：

①江门市离休干部转院(含市内外)申请表；

②住院收费收据原件；

③电脑打印的住院收费明细表(医嘱费用歪询单)；

④出院小结或病历复印件；

(八)定点医院审批手续：

1、申请。

愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向社保局提出书面申请，并提供以下材料：

①执业许可证；

②大型医疗仪器设备清单；

③前两年业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及科可承担医疗保险服务的能力；

④符合医疗机构设置基本标准的证明材料；

⑤药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料：

⑥能提供与社保局进行实时结算的计算机系统。 2、资格审核。

社保局会同卫生、药监管理部门根据医院的申请及各项材料对进行会审。合格的由社保局与医院签订《定点医疗机构服务协议书》手续，并发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布。

(九)定点零售药店审批手续：

1、申请。

由愿意承担处方外配服务的零售药店向社保局提出书面申请，并提供以下证明材料：

①药品经营企业许可证和营业执照的副本；

②驻店药师(中药师)、药士(中药士)等药学技术人员的职称证明材料；

③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

④药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料；

①能提供与社保局信息系统联网的计算机系统。

2、资格审核。

社保局收到完整资料后，15个工作日内发出是否受理的通知；并会同药监局对符合条件的药店进行资格确定。

3、签订协议书

经审核合格的药店，在接到定点资格确认通知后20个工作日内与社保局签订协议书手续。由社保局发给定点零售药店资格证书及标牌，并向社会公布。

(十)定点医疗机构服务质量考评处理程序

考评工作交由劳动保障局负责，社保局根据考评的结果按年终考评办法与医院结算并确定是否继续按规定办理定点协议。 (十一)定点零售药店服务质量考评处理程序

考评工作交由劳动保障局负责，社保局根据年终考核结果与药店进行结算并确定是否继续按规定办理定点协议。